吴俣医生的科普号

Castleman病（Castleman’sdisease，简称：CD），是一种罕见的淋巴增生性疾病。由于发病率低，诊断困难，缺乏有效治疗手段，预后不佳，2018年，Castleman病被纳入我国《第一批罕见病目录》。2022年3月14日下午，卡斯特曼之家携手好大夫平台举办第五场Castleman病（CD）患者教育主题公益活动--卡斯特曼大讲堂之《得了Castleman病到底应该怎么办》主讲人介绍：（直播回顾视频内容，请见好大夫健康号：Castleman病）本次直播中，专家对患者提出的问题作出一一解答，以下为直播部分文字片段一、解决烦恼：患者得了Castleman病应该这么做！CD的治疗主要根据临床/病理类型来制定方案。UCD多采用手术根治性治疗；而MCD，尤其是iMCD则主要采用药物治疗的方式，具体起效时间，不良反应等我们下文会予以介绍。1.1Castleman病的常用的治疗有哪些？1.1.1UCD的治疗：UCD的治疗以手术治疗为佳，不宜手术治疗的患者可以接受保守治疗，争取创造手术条件后期切除。●外科手术：无论UCD患者是否伴有高炎症状态或全身症状，对于有可能完整切除病灶的患者，首选外科手术完整切除病灶。绝大多数UCD患者在病灶完整切除后可达到治愈，极少数病例可能复发。对于复发的病例，可以再次评估病灶的可切除性，若能完整切除，仍然可考虑再次手术切除（图2）。手术不仅能够去除CD病灶，还能够改善相应高炎症状态，改善副肿瘤天疱疮的皮损，改善AA淀粉样变相关症状和膜性肾病。但应注意，手术切除并不能阻止或缓解伴有闭塞性细支气管炎UCD患者的肺部病变，这些患者可能需要肺移植。●非手术治疗：对于无法完整手术切除的病例，首先需要评估有无CD相关症状（如压迫相关症状、高炎症状态或副肿瘤天疱疮等）。○无症状患者：可采用等待观察的策略。对于存在肿块压迫相关症状的患者，可首选利妥昔单抗±糖皮质激素或利妥昔单抗±化疗，对于用药后肿块体积缩小的患者，若可行完整手术切除，则建议手术切除，对于用药后仍难以完整手术切除病灶的患者，可考虑放疗或动脉栓塞治疗。○伴高炎症状态且病灶难以完整手术切除的UCD患者：可借鉴iMCD治疗方案，采用司妥昔单抗（siltuximab）联合糖皮质激素或沙利度胺-环磷酰胺-泼尼松（TCP方案）等。治疗后应再次评估病灶的可切除性，若药物治疗后病灶缩小且具有可切除性，仍应考虑手术切除。○对于药物干预后病灶仍难以切除的患者，若高炎症状态改善，可考虑继续药物治疗并观察肿物变化；若高炎症状态改善不明显，可考虑局部放疗或参考iMCD的其他二线方案1.1.2MCD的治疗：●HHV-8阳性MCD：可以采用以利妥昔单抗为基础的治疗（如利妥昔单抗±脂质体阿霉素/阿霉素±糖皮质激素）。对于同时合并HIV感染的患者，可请相关科室协助制定抗HIV治疗方案。●aMCD：观察随诊。●iMCD：依据CDCN危险度分层定义的"非重型"和"重型"采取不同的治疗策略。由于iMCD的治疗暂无标准方案，无论是对于初治患者还是难治/复发患者，均推荐患者积极参与临床研究。○非重型iMCD：基于包括目前iMCD治疗领域唯一一项随机双盲对照研究在内的循证医学证据，推荐司妥昔单抗（IL-6单抗）作为非重型iMCD患者的一线治疗方案。而且司妥昔单抗目前iMCD上唯一获批适应症的治疗药物，在全世界40余个国家都已获得批准用于治疗特发性多中心型。司妥昔单抗获得中国国家药品监督管理局（NMPA）的快速通道批准资格，符合临床急需境外新药的审评审批工作程序。单纯糖皮质激素能够改善患者高炎症相关症状，可与前述治疗联合应用（如在司妥昔单抗的基础上，泼尼松1mg·kg-1·d-1起始，4~8周后逐渐减量并停用，有效的患者长期使用司妥昔单抗治疗），但不推荐单用糖皮质激素治疗iMCD。○重型iMCD：此类患者往往存在显著的器官功能不全，甚至会出现"细胞因子风暴"，患者死亡率高，需要更加积极的干预。推荐一线联合应用司妥昔单抗和大剂量糖皮质激素（如甲泼尼龙500mg/d，静脉用药，3~5d），为了迅速起效，有时还需将起始司妥昔单抗调整为每周用药1次，若治疗有效，1个月后调整为每3周用药1次。○iMCD-TAFRO：iMCD-TAFRO的发病机制可能与iMCD-非特指型有一定差异，但基于现有证据，仍推荐对此类患者进行上述危险分层后，参考前述"非重型"和"重型"iMCD的治疗策略进行治疗。1.1.3Castleman病治疗中的常见不良反应不良反应主要体现在接受放化疗的UCD患者，出现放化疗常见不良反应，如毛发脱落，恶心呕吐、食欲不振、消瘦，瘙痒等等，可以请医生帮助调整用药剂量或配合一些缓解放化疗不适症状的药物。●治疗药物常见不良反应一览表：1.1.4Castleman病的观察治疗●观察疗法适用患者：对患者生命健康无影响的无症状性MCD；患者不愿意接受手术治疗的UCD类，肿大淋巴结对患者生命无影响；因肿大部位特殊无法接受手术治疗，且暂时对患者生命无影响的惰性UCD。●随访时间：随访时间具体需要医生根据患者CD类型、位置和发展情况等综合制定方案。一般前期需要密切观察，判断其稳定性，建议1~3个月复查一次，之后稳定后可半年~一年复查一次。●随访检查：随访需要做的检查包括：常规实验室检查，如血小板、血沉、C反应蛋白等等；影像学复查，判断病变部位是否进展或新增肿大区域等，必要时行PET-CT；病理检查，怀疑突然从惰性变积极时，及时行淋巴结活检以明确病变类型。1.2Castleman病的常见问题解答●Castleman病会威胁会危及生命吗：具体和CD类型有关。UCD正确治疗基本不会影响患者长期生命。MCD，尤其是iMCD，会影响患者长期生存时限，文献报道的5年生存率仅51%~77%，故需要尽早确诊，积极治疗，延长患者生命。●Castleman病影响婚育吗：一般来说，UCD不影响，患者可以正常结婚、生育，本病目前未发现遗传风险。而对于合并HHV-8、HIV感染的MCD患者，因这两类病毒会通过性等体液接触的方式传播，所以并不建议婚育，以免传播给伴侣或子女，如果坚持，那请做好双方防护，怀孕女性做好早期婴儿阻断治疗，保护孩子。参考文献：[1]中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组,中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会,中国Castleman病协作组.中国Castleman病诊断与治疗专家共识(2021年版)[J].中华血液学杂志,2021,42(7):529-534.[2]LomasOC,StreetlyM,PrattG,etal.ThemanagementofCastlemandisease[J].BritishJournalofHaematology,2021,doi:10.1111/bjh.17688.[3]ButzmannA,KumarJ,SridharK,etal.AReviewofGeneticAbnormalitiesinUnicentricandMulticentricCastlemanDisease[J].Biology,2021,10(4):251.[4]王娟,梁利杰,王耀美,等.59例Castleman病患者的临床病理特征及诊治分析[J].中华血液学杂志,2020,41(8):5.[5]vanRheeF,etal.International,evidence-basedconsensustreatmentguidelinesforidiopathicmulticentricCastlemandisease.Blood.2018Nov15;132(20):2115-2124.[6]FajgenbaumDC,UldrickTS,BaggA,etal.International,evidence-basedconsensusdiagnosticcriteriaforHHV-8-negative/idiopathicmulticentricCastlemandisease[J].Blood,2017,129(12):1646-1657.DOI:10.1182/blood-2016-10-746933.[7]DongY,WangM,NongL,etal.Clinicalandlaboratorycharacterizationof114casesofCastlemandiseasepatientsfromasinglecentre:paraneoplasticpemphigusisanunfavourableprognosticfactor[J].BrJHaematol,2015,169(6):834-842.DOI:10.1111/bjh.13378.[8]vanRheeeF,WongRS,MunshiN,etal.SiltuximabformulticentricCastleman'sdisease:arandomised,double-blind,placebo-controlledtrial[J].LancetOncol,2014,15(9):966-974.DOI:10.1016/S1470-2045(14)70319-5.[9]CSCOLymphomaDiagnosisandTreatmentGuidelines.2021.[10]刘海玲,范磊,李建勇.Castleman病的诊疗进展[J].中华血液学杂志,2020,41(08):697-700.

Castleman病（Castleman’sdisease，简称：CD），是一种罕见的淋巴增生性疾病。由于发病率低，诊断困难，缺乏有效治疗手段，预后不佳，2018年，Castleman病被纳入我国《第一批罕见病目录》。2022年3月14日下午，卡斯特曼之家携手好大夫平台举办第五场Castleman病（CD）患者教育主题公益活动--卡斯特曼大讲堂之《得了Castleman病到底应该怎么办》主讲人介绍：（直播回顾视频内容，请见好大夫健康号：Castleman病）本次直播中，专家对患者提出的问题作出一一解答，以下为直播部分文字片段。1、科普一下：如何定义Castleman病Castleman病（以下简称“CD”）是一种罕见病，全世界的发病率约为1/50000，又因其特征不明显，易与肿瘤性疾病（如POEMS综合征、淋巴瘤、滤泡树突细胞肉瘤、浆细胞瘤等）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、自身免疫性淋巴细胞增生综合征等）等相混淆，因此诊断难度大，容易误诊、漏诊。2018年CD入选国家卫健委发布的《第一批罕见病目录》。2021年中国Castleman病协作组成立。为了规范该病的诊断和治疗，国内相关专家制定了《中国Castleman病诊断与治疗专家共识（2021年版）》帮助更好的指导CD治疗和管理相关事项。1.1Castleman病的病因、发病机制和流行病学调查Castleman病确切病因和发病机制尚未完全明确，目前认为细胞因子IL-6与该病关系最为密切。1.1.1Castleman病的病因和发病机制：虽然细胞因子IL-6被认为与发病最密切，而免疫、基因突变、病毒等因素目前也被认为和CD的发生相关。且不同类型的CD对应的致病因素不一样。1.1.2Castleman病的流行病学调查：CD病例数较少，发现时间相对较晚，易误诊等因素导致CD的流行病学调查相对较粗，目前已发现CD发病无年龄限制，儿童至老年区间皆可患病，且暂未发现明显的男女差异。根据CD类型不同，高发年龄区间会有差别。●UCD：UCD通常发生在20～30岁人群，发病率相对较高，涉及单个肿大淋巴结或淋巴结区域，症状轻，预后好，手术切除通常可以治愈。●MCD：MCD常发生于40～60岁人群，发病率相对较低，累及多个肿大淋巴结区域，反复出现全身症状（体质量减轻、发热、疲劳）、贫血、水肿、低蛋白血症，并可累及多个重要脏器，如肝、脾、肾等，预后较UCD差。1.2Castleman病常见临床表现及临床分型CD的临床表现主要和其具体临床/病理类型有关。不同类型对应的症状严重程度也差异很大。为方便临床管理，根据CD侵犯的淋巴结数量和将之分为单中心型Castleman病（UCD）和多中心型Castleman病（MCD）两大主要临床类型。●UCD：UCD的典型特征是仅有同一淋巴结区域内一个或多个淋巴结受累（肿大）。大多数UCD患者无伴随症状，少数UCD患者伴淋巴结压迫症状、全身症状（如发热、盗汗、体重下降、贫血等）或合并副肿瘤天疱疮、闭塞性细支气管炎、血清淀粉样蛋白A型（AA）淀粉样变等。●MCD：有多个（≥2个）淋巴结区域受累（淋巴结短径需≥1cm）的CD为MCD。与UCD不同，除淋巴结肿大外，MCD患者往往还伴有发热、盗汗、乏力、体重下降、贫血、肝功能不全、肾功能不全、容量负荷过多（全身水肿、胸水、腹水等）等全身表现。依据是否感染人类疱疹病毒8型（HHV-8），可将MCD进一步分为HHV-8阳性MCD及HHV-8阴性MCD。HHV-8阴性MCD又可进一步分为无症状性MCD（asymptomaticMCD,aMCD）和特发性MCD（idiopathicMCD,iMCD），前者除淋巴结肿大外，无全身症状和高炎症表现；后者则伴全身症状和（或）脏器损伤表现。iMCD还可进一步分为iMCD-非特指型和iMCD-TAFRO亚型。○HHV8阳性并HIV阳性MCD：两者同时阳性的情况在MCD中是比较常见的，随着抗逆转录病毒疗法的出现，其发病率一直在上升。超过90%的病人会有高热、乏力等症状，当然，脾大、周围淋巴结肿大、水肿、咳嗽也常出现。血清学检查可见贫血、血小板减少、低蛋白血症、CRP升高等，30%～40%的病人可出现自身免疫性溶血性贫血，噬血细胞综合征比较罕见。通常HHV8感染处于活动期，所以需要监测病毒复制情况来控制病情，但是HIV病毒复制或者CD4淋巴细胞数与MCD无关。○HHV8阳性及HIV阴性的MCD：其临床表现与HIV阳性者相似，同样有严重的系统受累症状，非对称性淋巴结肿大、脾大，CRP升高、低蛋白血症、直接抗人球蛋白试验阳性等，且HHV8病毒拷贝数是升高的。○特发性多中心Castleman病（iMCD）：以系统症状为突出表现，同时可有多部位的淋巴结病变，组织病理学可见典型CD改变。包括关节炎、蛋白尿等自身免疫相关的症状要比前几种类型多见。这一类型的治疗难度最大，且预后最差。◇TAFRO综合征是iMCD的独特亚型，与细胞因子风暴相关，患者多合并免疫功能异常，感染可能是其诱因。TAFRO综合征是一种明显的炎症综合征，病情较重，具有血小板减少、重度水肿、发热、骨髓纤维化、器官肿大特征，但丙种球蛋白水平正常。1.3Castleman病是恶性疾病吗？Castleman病是否是恶性与具体的病理、临床类型等有关，并非所有CD都是恶性。●UCD绝大多数为良性，不具有恶性肿瘤的侵袭性和转移性等特点，可以通过正确的治疗恢复正常，不影响正常患者生存时间。●MCD则大部分只有恶性行为，尤其是iMCD，此类患者往往出现典型的系统症状，情况复杂，治疗难度大。因此，要想知道自己是不是恶性CD，配合医生积极进行证型诊断是关键。2、重新认识：如何诊断Castleman病？Castleman病如何分型？Castleman病的诊断包括鉴别诊断和明确诊断两部分。明确诊断既要借助影像学等重要手段明晰病变的部位以及是否侵犯、转移和侵犯、转移的部位以及情况；也要借助淋巴结活检等手段明确病理类型，指导治疗和用药观。此外，实验室指标等要结合使用判断病情严重程度、进展以及复发等，对Castleman病整个阶段都有重要意义。2.1Castleman病的病理分型临床分型只是常用的分型之一，实际上对于患者的诊断治疗，病理分型同样重要。淋巴结病理检查是CD诊断的金标准。病理形态上，CD可分为透明血管型CD（hyalinevascularsubtypeofCD,HV-CD）、浆细胞型CD（plasmacellsubtypeofCD,PC-CD）及混合型CD（mixedtypeofCD）。CD的病理诊断推荐病变淋巴结完整或部分切除活检，深部或难以切除的病灶亦可行空芯针穿刺活检。2.2Castleman病是如何诊断的？2.2.1Castleman病诊断第一步有多种疾病（包括恶性肿瘤、感染性疾病及自身免疫性疾病等）也会伴发淋巴结的"Castleman样"病理改变。因此，诊断CD的第一步是排除可能会伴发类似CD淋巴结病理改变的相关疾病，包括（但不限于）感染性疾病（如HIV、梅毒、EB病毒感染，结核等）、肿瘤性疾病（如POEMS综合征、淋巴瘤、滤泡树突细胞肉瘤、浆细胞瘤等）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、自身免疫性淋巴细胞增生综合征等）。2.2.2Castleman病诊断第二步：诊断CD的第二步是根据全身查体及影像学检查明确淋巴结受累范围，将患者分型分为UCD和MCD。2.2.3Castleman病诊断第三步：第三步是结合临床和病因诊断等具体明确患者患病类型。●HHV-8阳性/阴性诊断：MCD患者，可根据淋巴结组织病理的LANA-1（latency-associatednuclearantigen1）免疫组化染色和（或）外周血中HHV-8DNA检测结果判断是否为HHV-8阳性，如果前述两项检测中任一项阳性，诊断为HHV-8阳性MCD；若无HHV-8感染证据，则诊断为HHV-8阴性MCD。●iMCD诊断：对于HHV-8阴性MCD患者，需进一步明确是否为iMCD。诊断iMCD需要满足以下两条主要标准、至少两条次要标准（其中至少一条是实验室标准），且排除前文所述可能会伴发类似CD淋巴结病理改变的疾病。○iMCD亚型分类：诊断为iMCD的患者，还应进一步分为iMCD-非特指型和iMCD-TAFRO亚型。诊断iMCD-TAFRO亚型需要符合以下所有主要标准和≥1个次要标准。●影像学检查：○PET-CT：影像学中最重要的检查是正电子发射断层显像(PET-CT)，目前研究证实PET-CT是诊断CD的有效手段。CD会表现高代谢性特征，PET-CT可帮助明确最大标准化摄取值(SUVmax)，并作为判断CD多病变部位以及严重程度、预后转归等的重要影像学指标。○其他影像学手段：增强CT、超声和核磁成像（MRI）也是诊断CD的常用影像学诊断手段，但相对于PET-CT，误诊、漏诊的可能性更高，对疾病的发展状况把握也不如PET-CT清晰，因此对于CD患者更建议首选PET-CT。但在疾病长期监测、术前术后观察等，其他影像学检查可以帮助患者降低治疗成本，故要针对具体情况酌情适当使用。2.3Castleman病首诊会到哪些科室？Castleman病症状多样，容易与肿瘤、风湿免疫等疾病混淆，所以很多Castleman病首诊也会去到肿瘤科、风湿（免疫）等科室。但准确来说，CD是发生在淋巴系统的异常疾病，应该归属于血液科。患者出现相关症状时，因本病罕见，不能找到正确就诊方向属实正常，但是通过我们今天的科普，希望更多人在有疑似症状时想到这个可能性，给自己一个早发现早诊断的就会。另一方面是，医生对Castleman病的了解更多，也更有明确性，因此不管患者首诊误去了哪个科室，如果医生怀疑此病，给出检查或转诊建议，患者要积极配合医生，不要过分怀疑过度诊疗，无理检查，怀疑拒诊等，增加不必要的麻烦。2.4Castleman病和淋巴瘤怎么鉴别诊断？Castleman病和淋巴瘤二者症状相似，影像学区分也容易发生混淆，目前最好的区分办法是淋巴结活检，但是有些UCD病例增生的淋巴滤泡主要由小淋巴细胞组成，只有少数滤泡内有小生发中心，称为淋巴细胞型。这种类型最容易与滤泡性淋巴瘤混淆。●影像学差异：淋巴瘤强化明显不同于CD,其强化程度较轻(无论是动脉期还是延迟扫描)。而且，淋巴瘤为多个淋巴结增大，多部位发生，单发相对少见。多中心型CD表现为多发性淋巴结肿大，密度均匀，中等度强化，与淋巴瘤相似。后者多见于青年，临床多有发热、消瘦等症状，影像学鉴别困难，确诊依赖病理。单发淋巴瘤：形态上与Casfleman病相似，钙化及星芒状瘢痕少见，增强扫描强化均匀，呈轻到中度强化，病变内及周边多无强化迂曲血管显示。●转化关系：此前有文献称少数多中心型可转化为恶性淋巴瘤。然多数病例追随结果并未转化为恶性肿瘤，故此可能性目前仍存疑，仅作参考。参考文献：[1]中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组,中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会,中国Castleman病协作组.中国Castleman病诊断与治疗专家共识(2021年版)[J].中华血液学杂志,2021,42(7):529-534.[2]LomasOC,StreetlyM,PrattG,etal.ThemanagementofCastlemandisease[J].BritishJournalofHaematology,2021,doi:10.1111/bjh.17688.[3]ButzmannA,KumarJ,SridharK,etal.AReviewofGeneticAbnormalitiesinUnicentricandMulticentricCastlemanDisease[J].Biology,2021,10(4):251.[4]王娟,梁利杰,王耀美,等.59例Castleman病患者的临床病理特征及诊治分析[J].中华血液学杂志,2020,41(8):5.[5]vanRheeF,etal.International,evidence-basedconsensustreatmentguidelinesforidiopathicmulticentricCastlemandisease.Blood.2018Nov15;132(20):2115-2124.[6]FajgenbaumDC,UldrickTS,BaggA,etal.International,evidence-basedconsensusdiagnosticcriteriaforHHV-8-negative/idiopathicmulticentricCastlemandisease[J].Blood,2017,129(12):1646-1657.DOI:10.1182/blood-2016-10-746933.[7]DongY,WangM,NongL,etal.Clinicalandlaboratorycharacterizationof114casesofCastlemandiseasepatientsfromasinglecentre:paraneoplasticpemphigusisanunfavourableprognosticfactor[J].BrJHaematol,2015,169(6):834-842.DOI:10.1111/bjh.13378.[8]vanRheeeF,WongRS,MunshiN,etal.SiltuximabformulticentricCastleman'sdisease:arandomised,double-blind,placebo-controlledtrial[J].LancetOncol,2014,15(9):966-974.DOI:10.1016/S1470-2045(14)70319-5.[9]CSCOLymphomaDiagnosisandTreatmentGuidelines.2021.[10]刘海玲,范磊,李建勇.Castleman病的诊疗进展[J].中华血液学杂志,2020,41(08):697-700.

如何在华西挂号2017-10-09 华西血液科 四川大学华西医院血液科 随着我们公众号关注人数的增加，不断有人留言或询问如何在华西医院挂号，如何预约。为了方便大家就医，我们再次将华西医院官方最新公布的挂号注意事项及挂号流程发布如下：一、注意事项： 特别提醒：1、华西医院所有专家门诊全部实行预约制，所有号源均放入号池供患者预约或现场挂号，就诊当以医师不再进行临时诊间加号。 2、所有患者必须实名制就诊，若就诊本人与就诊卡信息不符，医生有权拒绝看诊。若就诊卡信息有误，需提供相关证件到门诊办公室由专人负责更正。 3、医院已提供多种渠道供患者预约挂号。建议所有非急诊患者提前预约。若预约后计划有变，请至少提前2天取消预约或退号，否则即算违约。违约3次者，该就诊卡将被系统自动取消预约挂号功能。 4、就诊时尽量带上以往检查结果及就诊资料，以方便本次就诊。二、如何预约：关注“四川大学华西医院血液科”，更多关爱与帮助